LUSKAVICA – ne-infekcijska vnetna kožna bolezen
- Uvod
Luskavica oz. psoriaza je kronična ponavljajoča vnetna bolezen kože. Je ena najpogostejših kožnih bolezni. Navadno se pojavlja postopno, bolnika pa lahko spremlja vse do konca življenj. Prizadene 1-2% prebivalcev Evrope in Severne Amerike. Podatki za Slovenijo so podobni. Zbolijo predvsem belci (predvsem prebivalci Ferskih otokov – 2,8%), redkeje črnci, Indijanci in Eskimi; sorazmerno pogosto so prizadeti tudi sorodniki bolnikov. Za osebe z luskavico je med drugimi značilno tudi to, da mnogo pogosteje zbolijo za kardiovaskularnimi bolezni, hipertenzijo, dislipidemijami, KVČB ipd.
- Delitev luskavice
Po starosti bolnikov ob izbruhu bolezni razlikujemo dva tipa:
- zgodnja psoriaza (tip 1): začne se pred 40. letom starosti, družinska anamneza je pogosto pozitivna; zaznavna je povezanost s HLA-antigeni CW6, BW57 in DRB1 (DR7).
- pozna psoriaza (tip2): pojavi se po 40. letu starosti, družinska anamneza je pogosto negativna, čeprav so kožne spremembe blažje, so pogosteje prizadeti sklepi in nohti. Zelo redka so prva znamenja bolezni v zgodnjem otroštvu ali visoki starosti. Spola sta številčno približno enako zastopana.
Danes velja, da je psoriazapoligenska, multifaktorsko povzročena bolezen. Dedna komponenta je dokaj očitna, saj je povezana s kromosomi 1q, 4q, 6p, 17q in drugimi. Verjetnost, da bodo otroci zboleli za psoriazo, je 10-20%, kadar ima bolezen eden od staršev, kadar jo imata oba, pa 60-70%. Možnost, da za psoriazo zbolita oba, je pri enojajčnih dvojčkih 90%, pri dvojajčnih pa 30%.
- Kaj sproži luskavico?
Pri delu z bolniki poznamo različne sprožilne dejavnike, ki pri ljudeh z genetično dispozicijo sprožijo luskavico: akutne infekcije, izpostavljenost kemičnim agensom nekatera zdravila (beta-blokerji, litij, ACE-inhibitorji, NSAID klorokvin,..), alkoholizem, endokrine motnje, poklicno preobremenitev in razni psihični in drugi stresi. Možni sprožilci so tudi žariščne infekcije in streptokokni superantigeni. Tako se npr. psoriaza prvič pojavi ali pa poslabša po preboleli angini. Tudi možganska poškodba lahko deluje podobno. Značilno je, da se na mestu draženja kože ali blažje poškodbe pojavi nova psoriatična vzbrst (izomorfni dražilni učinek, Köbnerjev fenomen).
- Kako se kaže luskavica?
Pri vulgarni psoriazi navadno ni splošnih simptomov. Ob nenadnem širjenju, kot tudi med lokalno terapijo, je možno zmerno srbenje. Pri hudih oblikah psoriaze spremljajo srbenje tudi zvečana temperatura, mrzlica, splošna slabost, izgubljanje tekočine s posledično izsušenostjo in bolečine v sklepih. Lahko je omejena delovna zmožnost bolnika. Duševne reakcije so sorazmerno pogoste zaradi vidnih sprememb, dolgotrajnosti bolezni, spremljajočih dnevnih težav, zaradi terapije in spremenjenih odnosov v okolju, kjer bolnik živi in dela.
Značilne so ostro omejene bunčice (papule), pokrite z luskami, ki se rade združijo v večje rdeče plošče (plake). V določenih primerih se okoli prizadetih področij pojavi tudi bela koncentrična lisa, ki nastane zaradi vazokonstrikcije bližnjih žil (Woronoffov prstan). Luske, ki pokrivajo psoriatične spremembe, so srebrnkaste in se rade odluščijo. Strugane s skalpelom ali mlete s prsti so podobne ostružkom stearinske sveče (fenomen sveče). Pri nadaljevanju struganja je luskastih plasti več, ko bi pričakovali. V primeru, da ostranimo vse površinske plasti prizadete kože, naletimo na zadnjo tanko, prosojno, vlažno plast, ki pokriva spodaj ležeče lezije (fenomen zadnje plasti oz. kože) .Na koncu se pokažejo še pikčaste krvavitve, fenomen krvave rose ali Auspitzov fenomen. Opisane spremembe uvrščamo med pomožne diagnostične simptome. Pomembno je, da so psoriatične vzbrsti ostro omejene od sosednje zdrave kože.
Po poteku bolezni razlikujemo 3 tipe:
- eksantemska (obsežna) psoriaza: Pogosta po preboleli angini ali infekciji zgornjih dihal. Drobne psoriatične spremembe nastanejo v nekaj dneh ali tednih povsod po telesu. Možno je spontano izboljšanje.
- kronična stacionarna (stalna) psoriaza: Najpogostejša oblika. Značilna so večja žarišča in kroničen potek, predilekcijska mesta so pogosto prizadeta.
- eksudativna (vlažna) psoriaza: Oblika, pri kateri prevladuje eksudativno vnetje. Žarišča so živo rdeča, včasih skoraj vijolična. Ta oblika rada preide v najhujše oblike psoriaze, eritrodermično, pustulozno ali atropatsko.
- Kako zdravimo luskavico?
Luskavica je kožna bolezen, ki ima najbolj širok spekter glede možnosti zdravljenja. Odločitev glede izbora najprimernejšega načina zdravljenja je povezana z individualno obravnavo bolnika in je odvisna od klinične oblike bolezni, razširjenosti in lokacije kožnih sprememb, starosti in spola bolnika, pridruženih bolezni in učinka predhodnega zdravljenja. Ocena razmerja med učinkovitostjo zdravljenja in z njim povezanimi stranskimi učinki je osnovno merilo pri načrtovanju zdravljenja bolnikov z luskavico.
Sodoben pristop k zdravljenju bolnikov z luskavico temelji na izbiri zdravljenja, ki zagotavlja hitro in učinkovito začetno izboljšanje klinične slike ob najmanjših možnih stranskih učinkih. Sledi vzdrževalno zdravljenje, s katerim ohranjamo doseženo in preprečujemo poslabšanje bolezenskega stanja. (1)
Oblike zdravljenja
Najučinkovitejše zdravljenje luskavice je načrtovano zdravljenje, pri katerem upoštevamo osnovne smernice stopenjske, kombinirane in izmenične oblike zdravljenja:
Stopenjska oblika zdravljenja:
Zdravljenje se prične z zdravili, ki hitro privedejo do izboljšanja bolezenskih znakov, nato pa je možno nadaljevanje zdravljenja z zdravili, ki imajo manj stranskih učinkov in se lahko uporabljajo dalj čas kot vzdrževalna terapija.
Kombinirana oblika zdravljenja:
Zdravljenje se prične z dvema ali več zdravili. Prednost te oblike zdravljenja je v tem, da omogoča uporabo nižjih odmerkov posameznih zdravil, predvsem tistih, ki imajo stranske učinke, ob enakem zdravilnem učinku. Doseženo izboljšanje kožnega stanja se lahko vzdržuje z enim izmed zdravil, ki je bilo predhodno uporabljeno za kombinirano zdravljenje.
Izmenična oblika zdravljenja:
Zanj je značilna pravočasna zamenjava zdravila, da bi se izognili stranskim učinkom zaradi kumulativnega odmerka posameznega zdravila. Po določenem časovnem intervalu moramo zdravljenje z nekaterimi zdravili prekiniti in ga nadaljevati na ustrezen način.
Bolnike z lažjimi oblikami luskavice praviloma zdravimo le z lokalno terapijo, saj je v večini primerov koža prizadeta le v 10%. Takih bolnikov je največ (75%). Pri bolnikih s težjimi oblikami bolezni pa uporabljamo sistemsko zdravljenje, pogosto v kombinaciji z lokalno terapijo. (1,2)
Lokalno zdravljenje
Salicilna kislina
Uporabljamo jo predvsem kot keratolitik, za odstranjevanje lusk ali kot dodatek drugim antipsoriatikom, ker poveča njihovo delovanje globlje v koži. Pri spremembah na trupu in udih predpisujemo 3-6% salicilno kislino v različnih podlagah, pri spremembah na lasišču 5-10% v enakih delih ricinovega in olivnega olja, pri spremembah na dlaneh in stopalih pa 10-20% v vazelinu. Salicilne kisline praviloma ne uporabljamo pri otrocih zaradi možne večje resorpcije.
Cignolin (ditranol, antralin)
deluje lokalno citostatično in se pripravlja kot 0,1-4% v cinkovi plasti z dodatkom 3% salicilne kisline. Pri nas ni registriran, ker obarva kožo in perilo ter lahko povzroči dermatitis. Predpišemo ga pri kroničnih oblikah vulgarne psoriaze.
Katrani
Delujejo protivnetno in keratoplastično. Pri zdravljenju psoriaze navadno uporabljamo 5-10% pixlithanthracis (premogov katran). Čistih karanov redko uporabljamo zaradi možnega karcinogenega učinka. Previdnost je potrebna, če jih uporabljamo hkrati z obsevanjem z UVB žarki. Znane so kombinacije katrana s kortikosteroidi in salicilno kislino-
Kortikosteroidi (KS)
V obliki losjonih, kremah in mazilih zdravimo predvsem žarišča, ki se že odluščena, vendar le krajši čas. Pri dolgotrajnejši uporabi na večjih površinah kože lahko povzročajo trajne poškodbe: koža postane tanka, skozi njo prosevajo krvni žile, na njej raste več dlak kot navadno. Nevarnost je večja, če rabimo fluorirane KS ali nepropustni zavoj (folijo): Kadas s KS zdravimo večje površine kože, lahko delujejo tudi sistemsko. Lokalno zdravljenje v otroški dobi zahteva posebno pozornost.
Kalcipotriol
Je sorazmerno novo zdravilo, ki je analog vitamina D3. Deluje protivnetno, antiproliferativno in vpliva na diferenciranje keratinocitov. V prodaji je krema z 0,005% kalcipotriola. Zdravimo 6-8 tednov, predvsem kronična žarišča na trupu in udih. Dobri rezultati zdravljenja so tudi pri otrocih. Ni primeren za uporabo na koži obraza, ker lahko draži. Novejša izpeljanka je kalcitriol krema, v koncentraciji 3mg/g 1 do 2-krat dnevno, ne draži kože, lahko se kombinira s fototerapijo. Ko dosežemo izboljšanje, nadaljujemo zdravljenje z nevtralnimi mazili (hladilna mazila) ter UV obsevanjem. Kopeli s tekočimi mili ali šamponi lahko z dodatkom olivnega olja tudi koristijo. (1)
Sistemsko zdravljenje
Kortikosteroidi
Psoriaze praviloma ne zdravimo sistemsko s kortikosteroidi, ker hromijo nadledvično žlezo. Bolezen se namreč po prekinitvi take terapije poslabša. KS pri priporočamo le pri hudih oblikah artropatičnepsoriaze, pri eritrodermijah in hudi pustuloznipsoriazi.
Retinoidi
Od retinoidov uporabljamo acitretin , ki zavira pospešeno proliferacijokeratinocitov. Deluje tudi protivnetno, zmanjšuje število polimorfonuklearnih levkocitov in ima še druge učinke. Acitretin svetujemo pri hudih, razširjeni oblikah psoriaze, pri eritrodermični, pustulozni in atropatski obliki. Redno nadzorujemo transaminaze, holesterol, krvni sladkor, trigliceride (na 4-6 tednov), zmerno povečane količine se navadno normalizirajo po zaključku zdravljenja
Kontraindikacije so bolezni jeter, povečane količine lipidov v krvi, zlasti holesterola, in nosečnost zaradi teratogenosti. Pri ženskah v rodni dobi ga smemo uporabiti le, kadar je možna zanesljiva zaščita pred zanositvijo, ki jo uvedemo mesec dni pred zdravljenjem. Bolnica ne bi smela zanositi še dve leti po zaključku zdravljenja.
Citostatiki
Uporaba citostatikov zahteva previdnost in izkušnje. Uporaben je antimetabolitmetrotreksat, ki inhibira sintezo DNA v S-fazi. Indiciran je pri hujših oblikah psoriaze. Kontraindikacije so bolezni jeter in krvotvornih organov. Potrebne so redne laboratorijske kontrole delovanja jeter in periferne krvi, predvsem trombocitov.
Ciklosporin
Dajemo ga 4-6 tednov, 3-5 mg/kg telesne teže. Stranski učinki so predvsem povečanje krvnega pritiska, okvara ledvic, hipertrofija dlesni, včasih tudi prebavne motnje, glavoboli. Krvni pritisk in delovanje ledvic nadzorujemo še nekaj tednov po končanem zdravljenju. Na tržišču so tudi nova imunosupresivna zdravila (npr. takrolimus in askomicin). Pri njihovi uporabi se svetuje previdnost.
Fotokemoterapija
Fotokemoterapija je metoda, pri kateri uporabljamo umetno UV sevanje z valovno dolžini približno 365 nm hkrati s sredstvom za fotosenzibilizacijo. Psoraleni so fotoaktivnifurokumarini, ki jih uporabljamo hkrati z UVA sevanjem. Metodo imenujemo PUVA (psoralen + UVA). Najpogosteje rabimo fotosenzibilator 8-metoksipsoralen (8-MOP) v odmerku 0,6 mg/kg telesne teže. Najvišjo koncetracijo v krvi dosežemo približno 2 uri po zaužitju, kar je najprimernejši čas za izpostavljanje UVA sevanju. Prednost PUVA metode je, da se izognemo sevanju z UV žarki valovnih dolžin 325 nm, ki so potencialno karcinogene za kožo. Neugodna stran je,d a 8-MOP ostane v krvi še več ur po terapiji, zato se mora bolnik izogibati sonca še vsaj 8 ur in nositi temna zaščitna očala. Omenjeni neugodnosti se lahko izognemo, če nanesemo 8-MOP neposredno na kožo, npr. s kopeljo. Kontraindikacije so bolezni jeter, ledvic in hujše splošne bolezni.
Druga metoda te vrste je SUP (selektivna UV-fototerapija), pri kateri uporabljamo UVB sevanje s krajšo valovno dolžino (310-325 nm) brez sredstev za fotosenzibilizacijo. Možni so drugi načini fototerapije, npr. povezava opisanih metod z retinoidi.
Biološka zdravila
Predvidena so za zdravljenje težjih oblik luskavice, pri katerih so izčrpane vse druge terapevtske možnosti. Njihovo delovanje je specifično, usmerjeno proti imunskim mehanizmom, ki povzročajo nastanek in vzdrževanje kožnih sprememb pri luskavici. Gre za monoklonska protitelesa (IgG1) pridobljena z rekombinantno DNA tehnologijo, ki blokirajo aktivna mesta na tarčnem antigenu in onemogočajo njegovo biološko funkcijo. Teh zdravil je več. Pri nas so v uporabi zaviralci TNFα: infliximab, dalimumab in eteranecept ter zaviralec interlevkinov IL 12/23 ustekinumab.
Številne raziskave kažejo, da je uporaba omenjenih zdravil dokaj varna v primerjavi s konvencionalnimi zdravili. Aplikacija je enostavna in se lahko uporablja dalj časa brez resnejših stranskih učinkov.
Balneofizioterapija
Pomembno mesto v zdravljenju psoriaze imajo naravna zdravilišča, predvsem s termomineralnimi vodami. Učinki takšnega zdravljenja so dobri in dokaj trajni. Koristijo termomineralna voda, klima, psihična sprostitev, menjava okolja, spremenjen način prehrane, program strokovno izbranih telesnih dejavnosti, različni postopki fizikalne terapije itd. Med taka zdravilišča sodijo pri nas Terme Olimia Podčetrtek in Moravske toplice.
Heliotalasoterapija
Priporoča se tudi zmerno sončenje in kopanje v morju. UV žarki zavirajo sintezo DNA v jedrih keratinocitov in s tem njihovo pospešeno delitev. Razširjena je tudi uporaba umetnih virov UV sevanja.
Alternativna medicina
Psoriaza je še vedno bolezen, za katero ni vzorčnega zdravila. Številni bolniki zato iščejo alternativne možnosti zdravljenja in od tega pričakujejo boljše uspehe. Metode so po mnenju bolnikov včasih uspešne, vendar to ni znanstveno dokazano.
- Prognoza luskavice
Vsak bolnik mora svojo bolezen poznati, njegova okolica mora vedeti, da psoriaza ni nalezljiva . Včasih bolnika diagnoza hudo potre, krizo mu bodo pomagali prebroditi pogovor, psihoterapija ali blago pomirjevalo. Koristi lahko sprememba delovnega okolja. Vsako kronično vnetje kjerkoli v organizmu neugodno vpliva na potek bolezni. Zmerna shujševalna dieta lahko koristi debelim bolnikom. Pomembno je, da bolnike, ki se nagibajo k alkoholizmu, poučimo, da alkohol negativno vpliva na ves organizem, predvsem pa poslabša psoriazo.
Prognoza bolezni je seveda izredno raznolika. Odvisna je od mnogih faktorjev: starost, lokalizacija, načini zdravljenja. Včasih ostanejo individualne lezije mnoga leta, v določenih drugih primerih pa na mestu starih lezij nastanejo nove. Pri nekaterih lahko nastopi celo večletno zatišje, vendar hkrati poznamo tudi primere, pri katerih se bolezen progresivno slabša.
Pri zdravljenju luskavice se je izkazala naravna krema za luskavico in atopijski dermatitis – Bioapifit®, ki z učinkovinami rastlinskega in čebeljega izvora učinkovito blaži in preprečuje izbruhe luskavice. Klinična raziskava, kjer so ugotavljali učinkovitost zdravljenja bolnikov z luskavico z naravno kremo Bioapifit® je pokazala, da je 80% bolnikov doseglo popolno ozdravitev. Krema Bioapifit® vlaži, mehča in celi poškodovano kožo. Primerna je tudi za bolnike z atopijskim dermatitisom.
Več o kremi Bioapifit® lahko izveste na tej povezavi.
https://najzdravnik.com/products/vaginalno-mazilo-za-tonus-medenicnih-misic-bioapigyn
0
